MODELLO “A”
AL COMUNE DI PORDENONE
Corso Vittorio Emanuele II, n°64
33170 Pordenone

PEC:comune.pordenone@certgov.fvg.it 

OGGETTO: Avviso pubblico di manifestazione di interesse per affidamento del servizio di realizzazione e certificazione di impianti di linee e reti per la trasmissione e la distribuzione di energia elettrica e telefonia nell’ambito del progetto POR-FESR 2014-2020 FVG - Azione 4.1 - Agenda Urbana - T.E.M. “Torre Eco Mob City – Sensing” di € 7.600,00 oltre I.V.A. C.U.P. B51G16000000004

Il sottoscritto ____________________________________________________________________
in qualità di  ____________________________________________________________________
dell’operatore economico __________________________________________________________
con sede in ___________________________________________________________________ prov. ___
codice fiscale __________________________ partita IVA ________________________________

MANIFESTA IL PROPRIO INTERESSE

a partecipare alla procedura di evidenzia pubblica per la successiva procedura negoziata per l’affidamento dei servizi di cui all’oggetto e a tal proposito dichiara:

•	di partecipare:

□ come concorrente singolo

ovvero

□ in una delle forme previste dall’art.45 del decreto legislativo del D.Lgs. 50/2016 e s.m.i.

	

	

•	di possedere tutti i requisiti di ordine generale per non incorrere nei motivi di esclusione indicati all’articolo 80 del D.Lgs. 50/2016 e s.m.i.;
•	□ di essere iscritto alla Camera di Commercio, Industria e Artigianato con annotazione relativa all’abilitazione prevista dal D.M. del 22 gennaio 2008 n. 37

ovvero

□ in caso di partecipazione in una delle forme previste dall’art.45 del decreto legislativo del D.Lgs. 50/2016 e s.m.i., che l’operatore economico ______________________________ con sede legale in ______________________________ codice fiscale ______________________________ partita IVA ______________________________ è iscritto alla Camera di Commercio, Industria e Artigianato con annotazione relativa all’abilitazione prevista dal D.M. del 22 gennaio 2008 n. 37;

•	e autorizza espressamente il Comune di Pordenone ad effettuare tutte le comunicazioni inerenti la presente procedura, compreso l’invito alla procedura negoziata, ai seguenti recapiti:

Indirizzo		
Telefono 		
PEC		

________________________________                                                               FIRMA
                       (luogo e data)
	…………………………………………………

N.B. – La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore.